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Revisão Clínica

Diagnóstico e manejo de tinea

Blaithin Moriarty, Roderick Hay & Rachael Morris-Jones

A infecção superficial causada por fungos conhecidos como dermatóficos está entre as doenças mais comuns do mundo, causando importante morbidade crônica. Seu tratamento é feito a partir de antifúngicos que, embora sejam limitados em comparação aos antibióticos, tendem a ser altamente eficazes.

Tinea refere-se a uma infecção superficial causada por um dentre três gêneros de fungos – Microsporum, Epidermophyton e Trichophyton – conhecidos coletivamente como dermatófitos. Essas infecções estão entre as doenças mais comuns em todo o mundo e causam importante morbidade crônica. O tratamento com griseofulvina e os programas escolares de rastreamento praticamente erradicaram a tinea capitis (infecção no couro cabeludo) como condição endêmica nos países em desenvolvimento na década de 1950, porém a doença ressurgiu como problema de saúde pública no Reino Unido na década de 1990, com taxas de infecção de pelo menos 12% entre crianças em idade escolar.1 
 
É possível que o maior turismo em massa e a mobilidade das populações tenham contribuído para a mudança na tendência epidemiológica.2 Novas técnicas desenvolvidas com base na reação em cadeia de polimerase, apesar de úteis para o diagnóstico rápido de dermatofitoses,3 ainda não estão amplamente disponíveis. Embora o número e a gama de antifúngicos sejam limitados em comparação aos antibióticos, a maior parte desses fármacos é altamente eficaz para doença fúngica adquirida em climas temperados. Esta revisão tem por objetivo familiarizar o leitor com as várias apresentações clínicas da tinea, delinear os passos que devem ser tomados para o diagnóstico preciso e avaliar os regimes de tratamento mais adequados.
 
O que é tinea?
Os três gêneros de dermatófitos crescem em ambientes queratinizados, como cabelos, pele e unhas.4 Os dermatófitos antropofílicos são restritos a hospedeiros humanos e produzem inflamação crônica leve. Os principais reservatórios de dermatófitos zoofílicos são os animais de estimação, o gado e os cavalos; a infecção com tais microrganismos geralmente causa reações inflamatórias marcantes nos seres humanos. Os dermatófitos geofílicos, presentes no solo, apenas ocasionalmente infectam humanos e animais.
 
Quais os tipos mais comuns de dermatófitos?
O T. rubrum, cujo nome lembra o lado inferior das colônias de cultura, que é vermelho, é o dermatófito antropofílico mais comum.5,6 Trata-se do o principal patógeno implicado na crescente incidência global de onicomicose, tinea corporis, tinea cruris, tinea manuum e tinea pedis no Reino Unido, na Europa e nos Estados Unidos.7,8 
 
PONTOS-CHAVE
A tinea é um problema crescente em todo o mundo. 
 
A tinea pode afetar qualquer área do corpo e é nomeada de acordo com a área anatômica infectada.
 
Microrganismos patogênicos têm distribuição geográfica variável. 
 
Amostras micológicas devem ser coletadas antes e depois de um tratamento adequado.
 
A infecção por T. interdigitale é uma causa comum de tinea pedis em todo o mundo, com taxas mais elevadas observadas em algumas regiões como o extremo Oriente;9 essa espécie é menos comum em outros locais. O T. tonsurans tem sido a principal causa de tinea capitis em Londres desde meados da década de 1990,1,10,11 e sua incidência continua a aumentar nos Estados Unidos e em outros locais.8 Como apresenta padrão de invasão endotrix – o fungo penetra no fio de cabelo –, é necessário tratamento sistêmico. 
 
FONTES E CRITÉRIOS DE SELEÇÃO 
Fizemos uma revisão detalhada de publicações em inglês. Também obtivemos informações através das diretrizes clínicas da British Association of Dermatologists para o manejo de tinea capitis e o manejo de onicomicose, das diretrizes da Health Protection Agency e de ampla experiência clínica.
 
O E. floccosum é a única espécie de Epidermophyton reconhecidamente patogênica para os seres humanos,4 sendo responsável por um pequeno número de casos de tinea pedis e tinea cruris.2,6 O M. canis é um organismo zoofílico que comumente afeta animais de estimação domiciliares.12 As infecções causadas pelo M. canis, como a tinea capitis, podem ser altamente inflamatórias e acompanhadas por eritema e pústulas. A incidência dessa infecção está aumentando na Europa central e sul; também ocorre no Reino Unido.
 
Clique para ampliarTinea capitis
A infecção do couro cabeludo por dermatófito é conhecida como tinea capitis (Figura 1). Esta é quase exclusivamente uma doença da infância, e evidências atuais sugerem que ocorra com maior frequência em crianças de origem africana ou caribenha.10,13 Em geral, é causada por T. tonsurans em cidades do Reino Unido;1,10,12 por M. canis na Europa e na zona rural do Reino Unido14 e por T. violaceum no leste da África e no subcontinente indiano.11,15,16 Os sinais clínicos podem ser sutis, como leve descamação do couro cabeludo, mas também pode haver quebra dos cabelos (pontos pretos), placas de alopecia franca, pústulas, grandes edemas inflamatórios (kerion) e linfadenopatia occipital sensível. São descritos cinco padrões distintos de infecção clínica (Quadro 1).17 
 
A infecção é com frequência assintomática e passa despercebida, com consequente disseminação para contatos próximos, especialmente irmãos, que devem ser rastreados.18 O T. tonsurans pode ser isolado a partir de pertences pessoais de crianças com tinea capitis,19 e recomenda-se a esterilização de fômites, como escovas de cabelo e pentes.20 Adultos raramente têm tinea capitis,20 embora possam desenvolver tinea corporis (da cabeça ou do pescoço) através da disseminação a partir do couro cabeludo de uma criança. O afastamento escolar de crianças infectadas não é mais aconselhado.20,21 Reações disseminadas semelhantes a eczema (“id”) ocorrem ocasionalmente com a tinea inflamatória, em geral no início do tratamento antifúngico sistêmico.
 
Quadro 1 - Apresentações da tinea capitis
Descamação difusa: tem aparência semelhante à caspa e pode inicialmente ser mascarada com óleos capilares. 
 
Placas cinzentas com alopecia: observam-se placas circulares com descamação acentuada. 
 
Pontos pretos: ocorrem em locais com cabelos quebrados dentro de placas de alopecia; são vistos principalmente em casos de infecção endotrix. 
 
Kerion: costuma apresentar-se de forma emergente com edema esponjoso e localizado; é causado por resposta inflamatória agressiva ao microrganismo e pode ser acompanhado por linfadenopatia cervical.
 
Lesões pustulares difusas: abrangem pústulas espalhadas e disseminadas; podem conter microrganismos escassos.
 
Tinea unguium
A tinea unguium, infecção das unhas por dermatófito, também é conhecida por onicomicose (Figura 2). Em geral, as placas ungueais apresentam descoloração e podem tornar-se espessas, quebradiças ou distorcidas, sofrendo onicólise (elevação da placa ungueal).
 
Clique para ampliarSão reconhecidas cinco apresentações principais da tinea unguium:22 distal e lateral subungueal, subungueal proximal, branca superficial, endonix e onicomicose distrófica total. Uma revisão recente propôs refinar essa classificação para ajudar a focar o tratamento de acordo com a espécie.23 A prevalência de onicomicose é de pelo menos 12,4% na Europa;24 a doença costuma ser atípica e agressiva em pacientes com infecção pelo HIV não tratada.25,26
 
A onicomicose das unhas dos dedos dos pés é mais comum do que a doença nas unhas dos dedos das mãos. Os pacientes com psoríase apresentam risco aumentado de onicomicose, porque a unha psoriática anormal representa uma porta de entrada para os fungos. Como as duas condições podem ser clinicamente semelhantes, a confirmação laboratorial é necessária antes do início do tratamento oral e deve ser repetida ao fim do tratamento. A não realização dos testes pode resultar em tratamentos desnecessariamente longos, já que a unha psoriática distrófica não responde a antifúngicos. O HIV pode predispor a um quadro de infecção mais grave e frequente e a não resposta às doses convencionais de antifúngicos.
 
Clique para ampliarTinea pedis
A tinea pedis (Figura 3), dermatofitose dos pés, comumente se apresenta com descamação e maceração dos espaços interdigitais mais laterais estendendo-se medialmente. Além disso, pode-se observar hiperqueratose do aspecto plantar e lateral do pé no assim chamado padrão de infecção em mocassim ou do tipo seco. Uma apresentação menos comum é com pequenas vesículas e bolhas sobre uma base eritematosa da superfície plantar dos pés, e essas lesões se parecem clinicamente com eczema disidrótico. A prevalência de tinea pedis é alta,24 particularmente em pessoas que usam calçados oclusivos, como atletas.w6
 
Tinea corporis e tinea cruris
Referem-se a dermatofitoses do tronco e da virilha, respectivamente. Ambas se apresentam com erupção eritematosa pruriginosa e borda ativa palpável e descamativa dentro das quais podem ser observadas pústulas ou vesículas (Figura 4). A infecção espalha-se de forma centrífuga e resulta em placas anulares de tamanhos variados, geralmente de distribuição assimétrica. A tinea corporis é observada com maior frequência em crianças e adultos jovens, enquanto a tinea cruris é mais comum em homens adultos.6
 
Tinea manuum
Embora as dermatofitoses da mão sejam, via de regra, unilaterais, elas também podem ser bilaterais (Figura 5). A infecção do dorso da mão tem morfologia semelhante à tinea corporis, mas as superfícies palmares infectadas apresentam aparência de descamação seca. Uma entidade conhecida como “síndrome de uma mão e dois pés” descreve a tinea nessa distribuição assimétrica, com a mão dominante sendo afetada com maior frequência. 
 
Clique para ampliarTinea faciei e tinea barbae
Tinea faciei refere-se a dermatofitoses em qualquer área da face, enquanto a tinea barbae refere-se especificamente à infecção na área da barba. Ambas ocorrem em meninos pós-púberes e homens com um padrão semelhante ao observado na tinea capitis. Microrganismos zoofílicos como o T. verrucosum ou o T. mentagrophytes, os patógenos mais comumente envolvidos, produzem uma erupção pustular inflamatória com formação de crostas ou kerion; o T. tonsurans é uma causa cada vez mais comum de problema semelhante em lutadores. O termo tinea faciei inclui tanto essa apresentação quanto a clássica erupção anular descamativa. 
 
Tinea incognito
Talvez seja difícil distinguir dermatofitoses cutâneas superficiais de outras dermatoses inflamatórias listadas na Tabela 2. Esteroides tópicos podem alterar a morfologia da tinea, com achatamento da borda e perda da descamação superficial (Figura 6), dificultando o diagnóstico clínico (por isso o termo tinea incognito). Um grande estudo retrospectivo da tinea incognito em crianças observou que a face ou o tronco eram afetados com maior frequência e que o T. mentagrophytes era o microrganismo mais comum.

 
Como é feito o diagnóstico?
História 
Colha uma história detalhada para estimar a duração dos sintomas, os tratamentos prévios e os contatos afetados. Procure história de exposição a animais de estimação com problemas de pele – como cães, gatos ou hamsters.
 
Clique para ampliarExame físico
Realize exame completo da superfície cutânea abordando os locais afetados. As tineas costumam ser de distribuição assimétrica. A morfologia geralmente é descamativa e eritematosa, ainda que as bordas descamativas características sejam mascaradas em dobras cutâneas úmidas. São observadas apresentações diferentes no couro cabeludo, incluindo descamação difusa, tinea com pontos pretos (onde os cabelos se quebram próximos ao couro cabeludo), perda de cabelo semelhante à alopecia areata e kerion. Pode-se observar a disseminação de placas descamativas para a parte superior do tronco e membros em crianças com tinea capitis, assim como linfadenopatias occipitais ou cervicais. As unhas dos pés e os espaços interdigitais com frequência estão infectados em pacientes que apresentam tinea em outras áreas, como a virilha, e devem ser examinados.
 
Ferramentas diagnósticas: luz de Wood
A luz de Wood é uma lâmpada filtrada por vidro de Wood (silicato de bário contendo 9% de oxido de níquel que transmite raios de comprimento de onda > 365 nm) que, quando direcionada para tinea capitis causada por Microsporum spp em sala escura, faz com que os cabelos fiquem de cor verde fluorescente e brilhante.
 
Como são coletadas amostras para análise micológica?
Escovação do couro cabeludo 
Uma excelente forma de se coletar material descamativo é utilizar uma escova de dentes descartável de viagem passando-a sobre áreas visivelmente afetadas do couro cabeludo. A escova é então enviada para cultura micológica. Alternativas incluem swabs úmidos ou raspagem (Tabela 1).
 
Clique para ampliarRaspagem 
Um instrumento sem fio, como a parte de trás de uma lâmina de bisturi, é útil para a obtenção de escamas da margem ativa de uma área suspeita de infecção fúngica. O material coletado deve ser transportado em papel escuro para o laboratório de micologia para ser submetido a microscopia e cultura. Não devem ser usadas embalagens plásticas, como potes estéreis para amostras, pois as escamas aderem ao plástico (por eletricidade estática).
 
Cortes das unhas 
Em caso de suspeita de infecção nas unhas, deve-se incluir pedaços de unhas e resíduos subungueais na amostra (transportados em papel escuro dobrado) para microscopia e cultura. Como o resultado é imprevisível, deve-se coletar o máximo de material possível.
 
PERSPECTIVA DE UM PAI 
Os últimos sete meses foram uma montanha-russa emocional para toda a nossa família. Em um minuto, nosso filho de 2 anos estava correndo por aí cheio de vivacidade, e então – no espaço de algumas semanas – a condição de seu couro cabeludo deteriorou-se de secura e descamação para inflamação e secreção (Figura 7) e, por fim, terminou com o garoto recebendo soro no leito de um hospital. Ele desenvolveu uma grande escara crostosa, o cabelo caiu e o couro cabeludo ficou muito dolorido e vermelho, parecendo uma queimadura. Passamos por um forte constrangimento devido aos “olhares” dos adultos que tiravam seus filhos de perto do nosso, dizendo “Credo, o que há na cabeça daquele menino?”. Foi difícil lidar com a alopecia sem saber se o cabelo dele cresceria novamente.
 
Apesar de muitas tentativas frustradas, ele finalmente foi encaminhado a um dermatologista que nitidamente conhece sua condição, que é um kerion fúngico. Estamos aliviados por ele estar agora no tratamento adequado e a caminho da recuperação. É uma luta diária para conseguir que ele tome os remédios, que tem um sabor horrível. O impacto emocional sobre nosso filho e toda a família foi imenso – e ainda não foi totalmente superado.
 
Os swabs são úteis em casos de tinea?
Swabs para cultura micológica são particularmente úteis quando se coletam amostras de kerions fúngicos e em infecções pustulares ou maceradas.
 
Interpretação dos resultados de testes micológicos tradicionais
A microscopia direta pode ser realizada imediatamente, e a maioria dos laboratórios relata a presença ou ausência de hifas ou leveduras dentro de 24 horas. Como as escovações de couro cabeludo geralmente são transportadas na própria escova, a microscopia não pode ser realizada. A despeito do método de coleta e dos resultados da microscopia, todas as amostras são cultivadas em ágar para identificação, o que leva no mínimo duas semanas. Não é possível confirmar um resultado negativo de cultura até que as placas tenham estado incubadas por seis semanas. 
 
Clique para ampliar
 
O tratamento de casos clinicamente óbvios ou graves não deve ser postergado até a obtenção dos resultados da cultura, ainda que talvez seja necessário alterar o tratamento de acordo com o dermatófito reproduzido. Presença ou ausência de elementos fúngicos na microscopia nem sempre é preditivo de resultado positivo para cultura. Se um médico receber inesperados resultados negativos, deve repetir os exames enquanto são considerados diagnósticos alternativos. Deve-se coletar o máximo de material possível com escovação, raspagem ou cortes de unhas para garantir que as amostras sejam adequadas para microscopia e cultura; isso aumenta a chance de resultado micológico positivo.
 
Novas técnicas moleculares 
Métodos baseados em reação em cadeia de polimerase (PCR) estão surgindo como exames úteis para a detecção de dermatófitos, principalmente em doenças das unhas. No entanto, esses métodos só estão disponíveis ocasionalmente como procedimentos diagnósticos de rotina. Uma dessas técnicas disponíveis comercialmente, a Onychodiag (BioAdvance, França), foi projetada para detectar dermatófitos por meio de um teste ELISA-PCR em amostras de unhas. Em um estudo multicêntrico, esse teste teve sensibilidade de 83,6% e especificidade de 100%.
 
Quadro 2 - Motivos para o fracasso do tratamento 
Baixa adesão ao tratamento: no Reino Unido, por exemplo, a terbinafina só está disponível como comprimido esmagável, que pode ser pouco palatável para as crianças. 
 
Dermatófito resistente a medicamento(s): considerar a troca de fármaco se houver suspeita de resistência, embora seja de ocorrência muito rara.
 
Reinfecção por contatos próximos: deve ser sempre considerada em casos persistentes ou recorrentes, e os contatos devem ser examinados. 
 
Diagnósticos alternativos: a tinea pode mimetizar uma variedade de outras condições. 
 
Causas raras de infecção nos pés: viajar ou morar no exterior pode levar à contaminação por espécies fúngicas mais exóticas e resistentes ao tratamento.
 
Como é feito o tratamento?
O tratamento depende da localização anatômica e do patógeno (Tabela 2).
 
Tinea capitis
Tratamentos tópicos não são eficazes nesses casos, porque os fungos patogênicos estão localizados dentro do cabelo. Uma revisão Cochrane de 2007 sobre tratamento antifúngico sistêmico para tinea capitis em crianças concluiu que tratamentos mais recentes, incluindo terbinafina, têm perfis de eficácia e segurança equivalentes aos da griseofulvina e permitem que o tratamento seja mais rápido. Um ensaio clínico randomizado subsequente observou que taxas de cura completa para infecção por T. tonsurans eram significativamente mais altas com terbinafina do que com griseofulvina; porém, esta última continua a ser o único tratamento licenciado para crianças no Reino Unido. Mesmo assim, muitas unidades de dermatologia no Reino Unido usam a terbinafina como tratamento de primeira linha porque é altamente eficaz, bem-tolerada, e a adesão ao tratamento é alta (Quadro 2). 
 
DICAS PARA NÃO ESPECIALISTAS 
• Pacientes com tinea cruris devem ser examinados em busca de tinea pedis.
 
• Pacientes com celulite recorrente na perna podem ter tinea pedis como porta de entrada para bactérias. 
 
• Tinea capitis e onicomicose raramente respondem a tratamento tópico. 
 
• Parentes de uma criança com tinea capitis devem ser examinados em busca de infecção simultânea. 
 
• Crianças com tinea capitis geralmente apresentam linfadenopatia occipital associada.
 
A griseofulvina parece ser mais eficaz em infecções por Microsporum, enfatizando-se a importância da identificação micológica em pessoas infectadas. De modo semelhante, o itraconazol oral é eficaz no tratamento de infecções do couro cabeludo. A terbinafina oral é o tratamento de escolha para a maioria dos kerions – o acréscimo de um esteroide tópico reduz a inflamação e permite o crescimento capilar completo. Crianças que apresentem kerion podem ser mais bem-manejadas em atenção secundária para garantir diagnóstico micológico rápido e imediato tratamento sistêmico adequado; preparações adicionais com esteroides são indicadas para garantir a recuperação sem alopecia permanente.
 
Tinea unguium
O tratamento tópico isolado raramente é eficaz para a cura da onicomicose. Contudo, entre pacientes para os quais o tratamento sistêmico é inadequado devido a comorbidades, ou quando há apenas uma unha afetada, o esmalte de unhas com amorolfina pode ser benéfico se usado duas vezes por semana por 6-12 meses. Infecções nas unhas são tratadas com um curso mínimo de terbinafina sistêmica ou itraconazol por seis semanas para unhas dos dedos das mãos e três meses para unhas dos dedos dos pés em combinação com medicamentos tópicos e avulsão cirúrgica ou química da unha, conforme indicação clínica. Os regimes são terbinafina 250 mg ao dia ou itraconazol 400 mg ao dia por uma semana a cada mês. Se a onicomicose não responder a tratamento antifúngico prolongado (pelo menos três meses), considerar diagnósticos alternativos para a alteração da placa ungueal, incluindo trauma, psoríase e líquen plano.
 

RECURSOS INFORMATIVOS ADICIONAIS

Para pacientes 
British Association of Dermatologists (www.bad.org.uk// site/820/default.aspx) – ambos os sites apresentam folhetos para pacientes, com informações sobre infecções fúngicas das unhas. 
 
Para profissionais da saúde 
Higgins EM, Fuller LC, Smith CH. Guidelines for the management of tinea capitis. Br J Dermatol 2000;143:53-8. 
British Association of Dermatologistis (www.bad.org.uk/Portals/_Bad/Guidelines/Clinical%20Guidelines/Tinea%20Capitis.pdf) – diretrizes para o tratamento da tinea. 
Roberts DT, Taylor WD, Boyle J. Summary of guidelines for the management of onchomycosis. (www.bad.org.uk/Portals/_Bad/Guidelines/BNF-sponsored%20summary%20guidelines/Onychomycosis%20Summary.pdf – resumo das diretrizes para o tratamento de onicomicose.
 
Infecções cutâneas 
O tratamento tópico é valioso no manejo de infecções fúngicas na pele, apesar de o tratamento sistêmico possivelmente ser necessário para infecções mais graves ou extensas. Não há evidências de que algum agente tópico seja superior aos demais; todos devem ser usados por 2-6 semanas (Tabela 2). O agente tópico de primeira linha geralmente é terbinafina creme a 1% duas vezes ao dia durante 4-6 semanas. Os cremes que contêm agente antifúngico mais hidrocortisona são eficazes para infecções inflamadas. A tinea pedis e a tinea cruris costumam apresentar recorrência após tratamento bem-sucedido em pessoas suscetíveis, que devem ser aconselhadas a manter seco o local afetado para evitar reincidência. Os pacientes devem ser orientados a lavar adequadamente ou substituir meias, toalhas e calçados possivelmente contaminados (como tênis) após o tratamento bem-sucedido.
 
Quando deve ser considerado o encaminhamento para a atenção secundária?
Infecções cutâneas e capilares devem responder ao tratamento dentro de algumas semanas, enquanto infecções nas unhas, dentro de três meses. Se os sinais e sintomas persistirem além desses períodos, deve-se considerar encaminhamento para a atenção secundária. As principais causas de fracasso aparente do tratamento são diagnóstico incorreto e tratamento inadequado (Tabela 2).
 
 
  • Blaithin Moriarty, Roderick Hay, Rachael Morris-Jones - Departamento de Dermatologia, King’s College Hospital, London, SE5 9RS,UK
Correspondência para:
Colaboradores: todos os autores contribuíram de forma equivalente para a preparação do texto e revisaram a sua versão final. IRM-J é a avalista.
 
Conflito de interesse: nenhum declarado. 
Procedência: artigo solicitado.
Revisão por pares: externa. 
Foi obtido consentimento dos pacientes e dos pais.

Veja também

Referências

  • 1 Hay RJ, Clayton YM, De Silva N, Midgley G, Rossor E. Tinea capitis in south-east London – a new pattern of infection with public health implications. Br J Dermatol 1996;135:955-95.
    2 Havlickova B, Czaika VA, Friedrich M. Epidemiological trends in skin mycoses worldwide. Mycoses 2008;51(suppl 4):2-15.
    3 Hay RJ, Jones RM. New molecular tools in the diagnosis of superficial fungal infections. Clin Dermatol 2010;28:190-6.
    4 Weitzman I, Summerbell RC. The dermatophytes. Clinical microbiology reviews. Clin Microbiol Rev 1995;8:240.
    5 Macura AB, Krzyściak P, Skóra M, Gniadek A. Dermatophyte species in superficial mycoses in the Kraków district, Poland in the years 1972-2007. Mycoses 2010;53:148-52.
    6 Welsh O, Welsh E, Ocampo-Candiani J, Gomez M, Vera-Cabrera L. Dermatophytoses in Monterrey, Mexico Mycoses 2006;49:119-23.
    7 Borman AM, Campbell CK, Fraser M, Johnson EM. Analysis of the dermatophyte species isolated in the British Isles between 1980 and 2005 and review of worldwide dermatophyte trends over the last three decades. Med Mycol 2007;45:131-41.
    8 Foster KW, Ghannoum MA, Elewski BE. Epidemiologic surveillance of cutaneous fungal infection in the United States from 1999 to 2002. J Am Dermatol 2004;50 748-52.
    9 Tan HH. Superficial fungal infections seen at the National Skin Centre, Singapore. Nippon Ishinkin Gakkai Zasshi 2005;46:77-80.
    10 Fuller LC, Child FC, Higgins EM. Tinea capitis in south-east London: an outbreak of Trichophyton tonsurans infection. Br J Dermatol 1997;136:139.
    11 Fuller LC, Child FC, Midgley G, Higgins EM. Scalp ringworm in southeast London and an analysis of a cohort of patients from a paediatric dermatology department. Br J Dermatol 2003;148:985-8.
    12 Ginter-Hanselmayer G, Weger W, Ilkit M, Smolle J. Epidemiology of tinea capitis in Europe: current state and changing patterns. Mycoses 2007;50:6-13.
    13 Bronson DM, Desai DR, Barsky S, Foley SM. An epidemic of infection with Trichophyton tonsurans revealed in a 20-year survey of fungal infection in Chicago. J Am Acad Dermatol 1983;8:322-9.
    14 Kuklová I, Kucerová H. Dermatophytoses in Prague, Czech Republic, between 1987 and 1998. Mycoses 2001;44:493-6.
    15 Woldeamanuel Y, Leekassa R, Chryssanthou E, Menghistu Y, Petrini B. Prevalence of tinea capitis in Ethiopian schoolchildren. Mycoses 2005;48:137-41.
    16 Jahromi SB, Khaksar AA. Aetiological agents of tinea capitis in Tehran, Iran. Mycoses 2006;49:65-7.
    17 Fuller LC, Child FJ, Midgley G, Higgins EM. Diagnosis and management of scalp ringworm. BMJ 2003;326:539-41.
    18 White JM, Higgins EM, Fuller LC. Screening for asymptomatic carriage of Trichophyton tonsurans in household contacts of patients with tinea capitis: results of 209 patients from South London. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007;21:1061-4.
    19 Mackenzie DW. “Hairbrush diagnosis” in detection and eradication of non-fluorescent scalp ringworm. BMJ 1963; 2:363-5.
    20 Higgins EM, Fuller LC, Smith CH. Guidelines for the management of tinea capitis. Br J Dermatol 2000;143:53-8.
    21 Honig PJ. Tinea capitis: recommendations for school attendance. Pediatr Infect Dis J 1999;18:211.
    22 Faergemann J, Baran R. Epidemiology, clinical presentation and diagnosis of onychomycosis. Br J Dermatol 2003;149:1-4.
    23 Hay RJ, Baran R. Onychomycosis: a proposed revision of the clinical classification. J Am Acad Dermatol 2011; 65:1219-27.
    24 Ameen M. Epidemiology of superficial fungal infections. Clin Dermatol 2010;28:197-201.
    25 Gupta AK, Taborda P, Taborda V, Gilmour J, Rachlis A, Salit I, et al. Epidemiology and prevalence of onychomycosis in HIV-positive individuals. Int J Dermatol 2000;39:746-53.
    26 Rodwell GEJ, Bayles CL, Towersey L, Aly R. The prevalence of dermatophyte infection in patients infected with human mmunodeficiency virus. Int J Dermatol 2008;47:339-43.